Desivý incident za letu
Na začiatku januára 2024 došlo počas letu spoločnosti Alaska Airlines k situácii, ktorá mohla skončiť naozaj tragicky – časť trupu Boeing 737 MAX 9 sa uvoľnila a odpadla krátko po štarte z Portlandu. Napriek rýchlej reakcii posádky nedošlo k vážnym zraneniam, no incident okamžite odhalil závažné chyby vo výrobe a kontrole kvality lietadiel.
Išlo o situáciu ako vystrihnutú z filmu. Let 1282 spoločnosti Alaska Airlines odštartoval z letiska Portland v štáte Oregon v piatok večer, 5. januára 2024. Lietadlo typu Boeing 737 MAX 9 malo namierené do kalifornského mesta Ontario. Na palube sa pritom nachádzalo 171 cestujúcich spolu so šiestimi členmi posádky. Avšak približne po štyroch minútach od vzlietnutia, keď stroj vystúpil do výšky asi 4 800 metrov, došlo k násilnému odtrhnutiu časti trupu na ľavej strane lietadla.
Konkrétne sa odtrhla takzvaná záslepka núdzového východu. Jedná sa o panel, ktorý vypĺňa stavebný otvor pre núdzový východ pri konfigurácii lietadiel s menším počtom sedadiel. Po odtrhnutí sa na boku lietadla objavila diera a nastala náhla dekompresia kabíny, čo malo za následok vznik podtlaku. Ten vysal z kabíny niekoľko osobných vecí a zo stropu automaticky vypadli kyslíkové masky.
Ukážka chyby:
On January 5, #AlaskaAirlines Boeing 737 MAX 9 (N704AL) flight #AS1282 from #Portland to Ontario, CA, lost its window panel shortly after takeoff. The cabin’s oxygen masks were released.#Boeing #737MAX #AlaskaAir #PDX #aviation #AvGeek #avgeeks #flights #Travel #traveler pic.twitter.com/f9oh36tAKY
— FlightMode (@FlightModeblog) January 6, 2024
Posádka však ukázala ukážkové správanie, pričom reagovala rýchlo, profesionálne a podľa predpísaných núdzových postupov, čo bolo rozhodujúce pre záchranu životov na palube. Piloti po rozpoznaní problému okamžite zahájili núdzový zostup a následný návrat na letisko Portland, kde bezpečne pristáli približne 20 minút po štarte.
Šťastím bolo, že nikto neprišiel o život, len niekoľko ľudí utrpelo menšie zranenia. Celkovo sa zranilo osem osôb, pričom jedna z nich bola letuška a ostatní boli cestujúci. Spomenutý odpadnutý panel bol neskôr nájdený v záhrade jedného z obyvateľov Portlandu.
Vyšetrovanie ukázalo na vinníka
Pre samotný Boeing to znamenalo veľké nepríjemnosti. Ako reakciu na to Americký Federálny úrad pre letectvo (FAA) promptne pozastavil prevádzku približne 170 strojov typu MAX 9. Firma sa okrem toho musela podrobiť prísnym kontrolám a prijať nemalé množstvo opatrení. Došlo aj k posilneniu školení a interných auditov. Dodávateľ záslepiek Spirit AeroSystems začal vyvíjať novú generáciu, ktorá by mala podobným incidentom predísť.
Predbežné vyšetrovanie americkej Národnej rady pre bezpečnosť v doprave (NTSB) ukázalo, že príčina bola banálnejšia, než sa mnohým zdalo. Na paneli záslepky núdzových dverí chýbali štyri kľúčové skrutky, ktoré mali zabezpečiť istenie najmä pri zmene tlaku v kabíne. Kvôli chýbajúcim skrutkám sa záslepka po absolvovaní viacerých letov postupne uvoľňovala, až došlo k jej úplnému odtrhnutiu.
Nedostatočná kontrola
Chyba teda nebola v nesprávnom materiáli, ale v spätnej montáži. Záslepku totiž v septembri 2023 demontovali kvôli oprave piatich vedľajších nitov. Tím poverený montážou v minulosti nič podobné nerobil a jediný pracovník, ktorý mal s takouto prácou skúsenosti bol presne v tom čase na dovolenke. Na záberoch z výrobného procesu vidno, že panel bol síce vrátený na miesto, ale záverečný krok, teda zaistenie skrutkami, nebol dokončený.
Táto chyba by však nenastala, keby v Boeingu a u jeho dodávateľa Spirit AeroSystems fungoval riadne zavedený a dôsledne vykonávaný systém kontroly kvality. Neexistoval totiž dostatočný záznam alebo kontrolný proces, ktorý by overil, či boli skrutky po demontáži znovu nainštalované. Pracovníci pravdepodobne podpísali ukončenie práce bez fyzickej kontroly upevnenia.
V konečnom dôsledku išlo o kombináciu ľudskej chyby a systémového zlyhania. Zanedbanie tak zdanlivo „drobného“ detailu, ako sú štyri skrutky, viedlo k tomu, že sa za letu odtrhla časť trupu lietadla, čo mohlo mať katastrofálne následky.
Na druhej strane, právanie posádky bolo učebnicovým príkladom krízového riadenia v letectve. Ich výcvik, pohotovosť a zachovanie chladnej hlavy zohrali zásadnú úlohu v tom, že incident neskončil tragédiou. Tento prípad zároveň ukazuje, aké dôležité je, aby aj pri najmodernejších technológiách zostával ľudský faktor spoľahlivým a silným aspektom.
